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经皮椎体成形术的解剖与临床

2013-12-11 12:00

随着医学的发展，微创化和精准化已成为外科努力的方向’1“J。目前，胸腰椎经皮椎体成形术(percutaneous verte— bral plastic，PVP)已经在各级医院迅速开展。该手术的特点是创伤小，但不能像切开手术可以有较大的手术视野和在直视下操作，术者须对病变局部的解剖和术式非常了解才能胜任，否则可能会损伤血管或重要的组织。本文就相关的解剖与临床问题总结如下。
所谓PVP，即经皮通过椎弓根向病变椎体置人一种填充物(一般为骨水泥)来稳定骨质疏松性压缩骨折椎体和部分椎体肿瘤”。J，以减轻疼痛，是用来治疗急性疼痛性椎体压缩性骨折的新方法，目前已在各级医院广泛开展。
1 PVP麻醉及体位通常采取俯卧位，术中可以在G型臂或c型臂x光机下、CT下、各种导航下操作，以确保在正侧位的x线片上显示需要手术的椎体。麻醉采取局麻、全麻、椎管内麻醉均可，对于两处或两处以上骨折的患者通常采取全麻，而对于单处骨折的患者通常是采用局麻。
2 PVP手术入路一般有3种手术入路：经椎弓根入路、椎弓根外侧入路、侧后方入路。
2．1经椎弓根入路在L～k正常排列下，探针经椎弓根能相对安全进入椎体。在椎弓根稍外侧做0．5 cm长切El，探针直接探到椎弓根的后、外、上角处，或椎弓根的中心。与矢状面呈10。角 x光透视，其优点是医生能看到椎弓根的边缘，确定探针是否在椎弓根中。若骨折靠近上终板，探针应位于中线偏下；若骨折在下终板，探针的位置应位于中线偏上。
2．2椎弓根外侧入路在胸椎椎体，其椎弓根较小者或中部胸椎椎体，进入椎弓根易使器械滑向外侧，椎弓根外侧人路可供选择。其进针点恰在椎弓根的上方及稍外方，并恰在肋骨头内侧。探针经椎弓根外侧直接进入椎体。若太靠近外侧，可能会进入胸腔术前病人已确诊为功能性肿瘤时，术前两周宜采用d、B阻滞剂治疗，控制心率和血压；术中应避免粗暴挤压肿瘤，避免释放过多的儿茶酚胺引发血压骤降和脑血管意外。
2．5．2脑脊液漏：剥离颅底肿瘤不宜采用尖锐剥离子，应以手指钝性剥离，以免剥碎肿瘤和撕裂硬脑膜。如脑膜撕裂脑脊液外流时，可用带蒂颞肌或胸锁乳突肌瓣进行填塞，缺损较大时须用阔肌膜修补；同时应刮除耳咽管鼓口，以骨片或肌肉封闭鼓口，并将外耳道口闭锁缝合，杜绝术腔与外界交通，这是预防颅内感染和脑脊液漏的重要措施。术后应用 20％甘露醇降低颅压，并予大剂量抗生素预防颅内感染。
2．5．3颅神经的处理：A、B型肿瘤手术可完整保存面神经。 c、D型肿瘤除个别患者外很难完整保留面神经，视残存面神经情况，可行神经移植或与Ⅺ、Ⅻ颅神经吻合术。术前已出现颈静脉孔综合征者，术时很难保留后组颅神经功能。损伤后组颅神经的患者，术后应给予鼻饲，防止误咽并发生下呼吸道阻塞或感染，必要时可行气管切开。持续吞咽困难者，可行环咽肌切开术。
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